מי זכאי לאובדן כושר עבודה?

הרעיון בביטוח, כל ביטוח, הוא להקנות לנו רשת ביטחון כלכלית בסיטואציות שונות. אחת הסיטואציות האלה היא אובדן כושר עבודה. כאשר אנחנו בריאים ויכולים לעבוד ולהתפרנס בכבוד, לעתים קשה לנו לדמיין מצב שבו יכולתנו לעבוד תיפגע, אבל הנבואה כידוע ניתנה לשוטים – ואם לא ניערך למצב כזה, המצב הכלכלי שלנו ושל משפחתנו עלול להידרדר במהירות אם אכן תרחיש כזה יתממש.

לשם כך נועד ביטוח אובדן כושר עבודה. אמנם, ייתכן שהמוסד לביטוח לאומי ישלם גמלה למי שעומד בתנאי ההגדרה לאובדן כושר עבודה, אולם רבים מעדיפים שלא להסתמך על כך, ולכן רוכשים גם כיסוי פרטי  בחברת ביטוח. כיסוי ביטוחי במקרה אובדן כושר עבודה של שכיר יכול שיהיה במסגרת ביטוח מנהלים ויכול שיהיה גם כרכיב ביטוחי במסגרת קרן הפנסיה (פנסיית נכות) .

פוליסת "כלל מגן הכנסה" מבית כלל ביטוח ופיננסים[1] מבטיחה למבוטח הנמצא במצב של אובדן כושר עבודה מלא או חלקי (כתוצאה ממחלה ‏או תאונה) תשלום תגמולי ביטוח  לשם כך, המבוטח צריך כמובן להימצא באובדן כושר עבודה.

"כלל מגן פנסיית נכות" הינה פוליסת מטריה לקרן פנסיה, המיועדת לעמיתים פעילים בקרנות פנסיה חדשות בקרות מקרה הביטוח המעוניינים להרחיב את ההגנה שלהם במקרה של אובדן כושר עבודה כתוצאה ממחלה או מתאונה במקרים מסויימים בהם אינם זכאים לפנסיית נכות מקרן הפנסיה.

מה מעניק כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה?

בסופו של דבר, הרעיון הוא לספק ודאות ושקט נפשי באשר לתרחיש שאדם ייקלע למצב של אובדן כושר עבודה.

פוליסת "מגן הכנסה" (פיצוי ושחרור) מבטיחה בקרות מקרה הביטוח ולאחר תום תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, תשלום תגמולי פיצוי חודשי לכל משך הזמן שבו המבוטח איבד את כושר העבודה או עד תום תקופת הפוליסה (המוקדם מביניהם).

בנוסף המבוטח משוחרר מתשלום פרמיות הביטוח (ושחרור מתשלום ההפקדות השוטפות לחיסכון, ככל שהכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה נרכש אגב פוליסת חיסכון) כל עוד קיימת זכאות לתשלום תגמולי הפיצוי החודשי.‏ הפיצוי החודשי מתקזז כנגד תשלומים מול גורם ממשלתי, למשל תשלומים ‏מביטוח לאומי שהמבוטח זכאי להם אם מקרה הביטוח שארע הוכר כתאונת עבודה.‏ אולם, ניתן לבטל את הקיזוז האמור על-ידי רכישת ההרחבה ”כלל מגן ביטול קיזוז ביטוח לאומי (תאונות עבודה").

אובדן כושר עבודה מלא או חלקי?

כעת נשאלת השאלה כיצד נקבע שיעור אובדן כושר העבודה ומה ההבדל בין אבדן כושר עבודה מוחלט לאובדן כושר עבודה חלקי.

מבוטח נחשב כבלתי כשיר לעבודה באופן מוחלט, אם כתוצאה ממחלה או מתאונה נשלל ממנו הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע בעיסוק שבו עסק עד אז בשיעור של 75% לפחות, ובעקבות זאת נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו לפני קרות מקרה הביטוח[2] או שנבצר ממנו לעסוק בעיסוק שבו עסק ובמעמד שבו היה לפני קרות מקרה הביטוח[3], לפי העניין.

מבוטח נחשב כבלתי כשיר לעבודה באופן חלקי אם כתוצאה ממחלה או מתאונה נשלל ממנו הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע בעיסוק שבו עסק עד אז בשיעור העולה על 25% אך לא יותר מ – 74%, ובעקבות זאת נבצר ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו לפני קרות מקרה הביטוח[4] או שנבצר ממנו לעסוק בעיסוק שבו עסק ובמעמד שבו היה לפני קרות מקרה הביטוח[5], לפי העניין.

האמור בעמוד זה אינו מהווה תחליף לייעוץ, והוא כפוף לתנאי החברה והפוליסה הרלוונטית. להרחבה מומלץ לעיין בתנאי הפוליסה המלאים.

[1] באמצעות כלל חברה לביטוח בע"מ

[2]  תקופה של 3 שנים לפני קרות מקרה הביטוח, ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה של 3 שנים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.

[3] ר' הערה 2 לעיל.

[4] תקופה שלא תעלה על 12 חודשים לפני קרות מקרה הביטוח, ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה שלא תעלה על 12 חודשים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור

[5] ר' הערה 4 לעיל.