ביטוח בריאות – כי על בריאות לא חוסכים

כל ביטוח שאנחנו רוכשים נועד לספק לנו רשת ביטחון כלכלית במקרה של אירוע חריג, החל מביטוח רכב ועד ביטוח דירה. אולם, ביטוח בריאות הוא לא רק רשת ביטחון כלכלית, אלא לפעמים רשת הצלה. ביטוח זה מאפשר לנו לקבל טיפולים מצילי חיים, לרכוש תרופות יקרות מאוד ולקבל תור דחוף לרופא – בהתאם לתנאי הפוליסה כמובן. לכן, חשיבותו של ביטוח בריאות היא לא רק כספית.

בישראל זוכה כל אזרח לקבל ביטוח בריאות ממלכתי, שמספק את המעטפת הבסיסית מבחינת שירותי רפואה ותרופות. אולם, הסל הבסיסי לא כולל את כל מה שהרפואה יודעת כיום לתת. לכן, קופות החולים מציעות לנו גם ביטוח משלים (שב"ן – שירותי בריאות נוספים), ורוב הישראלים רוכשים בנוסף גם ביטוח בריאות פרטי כדי להרחיב את הכיסוי.

הכיסויים הכלולים בביטוח בריאות פרטי מגוונים מאוד ונוגעים גם לניתוחים, גם לתרופות יקרות מאוד, גם להשתלת איברים וגם למקרים שאינם בהכרח עונים להגדרה של "חיים ומוות" – אבל המימון שלהם יקר והאפשרות לקבל עבורם כיסוי הופכת את הדבר לזמין יותר עבור המבוטח.

פוליסת בריאות פרטית יכולה למשל לכלול כיסוי לאביזרים רפואיים, כיסוי לטיפולים בתא לחץ, כיסוי לטיפולים בכאב בטכנולוגיות מתקדמות, כיסוי לטיפולים שמקלים על חולי סרטן ועוד.

בנוסף, יש פוליסות שמקנות מגוון כיסויים הנוגעים להיריון ולידה – החל מכיסוי לבדיקות שונות, דרך כיסוי לשימור דם טבורי ועד שיפוי על שירותי פונדקאות בישראל.

יש גם פוליסות שמספקות מגוון כיסויים הנוגעים לילדים, כמו אבחון בעיות קשב, רכיבה טיפולית, פיתוח כישורי למידה, טיפול בבעיות שינה, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, בדיקות ראייה ושמיעה ועוד.

אחד היתרונות שפוליסת בריאות פרטית יכולה לספק הוא זירוז של אבחון רפואי, עד כדי קבלת ייעוץ ראשוני אצל רופא תוך יום עבודה או תור מהיר לבדיקות הדמיה כמו MRI.

בהתאם לרפורמה שנכנסה לתוקף, פוליסת בריאות פרטית חייבת לכלול כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. הרפורמה מחייבת את חברות הביטוח לנסח את הכיסויים האמורים  באופן אחיד, כדי להקל על השוואה ביניהן.

השינוי בכיסוי לניתוחים

לגבי כיסוי לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, מבוטח שיש לו גם ביטוח משלים (שב"ן) וגם ביטוח בריאות פרטי, יכול לבחור בין שלוש פוליסות: הראשונה היא פוליסה עם השתתפות עצמית של 5000 ₪, שהיא פוליסה משלימה לביטוח המשלים לקופת החולים. השנייה היא פוליסה יקרה יותר ללא השתתפות עצמית, שגם היא משלימה לביטוח המשלים. בשתי הפוליסות שנקראות "משלים שב"ן", חברת הביטוח תכסה את מבוטח בשל ניתוח פרטי בישראל רק במקרה שהביטוח המשלים של קופת החולים לא כולל כיסוי להוצאות הניתוח, או כאשר הרופא המנתח אינו עובד  עם קופת החולים וכן עובד  עם חברת הביטוח.

השלישית נקראת "מהשקל הראשון", אשר מעניקה למבוטח כיסוי  בגין ניתוח פרטי בישראל ללא תלות במיצוי זכויות המבוטח בשב"ן (כלומר הפוליסה הזו מעניקה כיסוי גם במקרה בו הרופא המנתח עובד הן עם קופת החולים והן עם חברת הביטוח).

מבוטחים שיש להם פוליסת "מהשקל הראשון" שנרכשה משנת 2016 ואילך, הועברו החל מיוני 2024 לפוליסת משלים שב"ן באופן אוטומטי, אלא אם כן ינחו את חברת הביטוח שלא לעשות זאת.

השינויים שחלו בפוליסות ביטוח הבריאות מדגישים את הצורך להבין את ההבדלים בין האפשרויות הקיימות. פוליסות משלים שב"ן מיועדות להשלמת הכיסויים של הביטוח המשלים בקופות החולים. לעומת זאת, פוליסת "מהשקל הראשון" מציעה כיסוי מלא לניתוחים פרטיים ללא תלות בביטוח המשלים, מה שמעניק גמישות רבה יותר בבחירת הרופא והטיפול. רק מבוטחים שיש להם פוליסת "מהשקל הראשון" והם בוחרים להישאר עם פוליסה זו, מקבלים כיסוי שהוא בלתי תלוי בכיסוי שיש להם דרך הביטוח המשלים. מבוטחים אחרים הועברו לפוליסות "משלים שב"ן", על כל המשתמע מכך.

בדקו את תנאי הפוליסה והחליטו אם היא עונה לצרכים האישיים והמשפחתיים שלכם.

* מובהר כי המידע המובא בעמוד זה הינו חלקי ותמציתי, אינו מהווה תחליף לייעוץ, וכפוף לתנאי הוראות הדין, החברה והפוליסות הרלוונטיות. להרחבה מומלץ לעיין בתנאי הפוליסות והוראות הדין המלאים.