ביטוח בריאות מרכז מידע

מעוניין להצטרף לביטוח בריאות פרטי?

לפני הצטרפותך לביטוח בריאות חשוב שתמלא אחר השלבים הבאים על מנת שהפוליסה תתאים לצרכיך:

 

1. התייעץ עם סוכן הביטוח
עליך להתייעץ עם סוכן הביטוח בבחירת הפוליסה המתאימה עבורך.

 

2. הבחן בין פוליסת פיצוי לפוליסת שיפוי
יש להבחין בין פוליסה המבטיחה פיצוי שהינו קבלת סכום מוסכם מראש, ללא קשר לסכומים שמתקבלים ממקורות אחרים, או פוליסת שיפוי המציעה מתן החזר להוצאות בפועל, עד סכום מסוים מוגדר מראש.

 

3. בדוק האם קיימת השתתפות עצמית
מומלץ לבדוק האם קיימת השתתפות עצמית בפוליסה ומה גובהה.


4. בדוק מהם תנאי החרגות הפוליסה
מומלץ להקפיד ולקרוא את הפוליסה ולבדוק מהם תנאי ההחרגות של הפוליסה – כלומר, מהם המצבים בהם אינך מכוסה. לפוליסות כיום מצורף מסמך גילוי נאות, בו מצוינים עיקרי הכיסוי והחריגים. מומלץ להקפיד לקרוא נספח זה.


5. בדוק האם קיימת תקופת אכשרה
יש לבדוק אם קיימת תקופת אכשרה (התקופה שתחילתה במועד תחילת הביטוח ושבה אין זכאות לכיסוי ביטוחי) ומה אורכה.


6. בדוק האם קיימת תקופת המתנה
יש לבדוק אם קיימת תקופת המתנה (התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מהרגע שהוא נזקק לטיפול ועד למועד שבו יתחיל להיות זכאי), ומה אורכה.


7. בחן האם ישנו צורך בכיסויים נוספים
יש לבחון האם הכיסוי בפוליסה מספק והאם יש צורך בהשלמות של כיסויים נוספים. את הפוליסות ניתן להרחיב במגוון כיסויים נוספים כגון: כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי, כיסוי לייעוצים, בדיקות ורפואה משלימה. בנוסף, ניתן לצרף מגוון שירותים כגון חוות דעת שנייה בחו"ל, ייעוץ פסיכולוגי, שירותי סיעוד, סיוע כללי ועוד.

 

8. הקפד על רישום מדויק ומפורט בהצהרת הבריאות
יש להקפיד ולמסור פרטים נכונים מלאים ומפורטים בהצהרת הבריאות הנלוות לפוליסה. בהצהרת בריאות זו עליך לענות על שאלות בגין מצבך הבריאותי בעבר ובהווה, ועל ההיסטוריה המשפחתית. אי מסירת המידע הרלוונטי עשויה להביא לדחייה של תביעה ולעיתים אף לביטול הפוליסה.

הביטוח הסיעודי הינו צורך ביטוחי בסיסי. ככל שנקדים להצטרף בגיל צעיר נשלם פחות ונבטיח את ביטחוננו. לפני הצטרפותך לביטוח בסיסי זה חשוב שתמלא אחר השלבים הבאים על מנת שהפוליסה תתאים במיוחד עבורך:

 

1. התייעץ עם סוכן הביטוח

עליך להתייעץ עם סוכן הביטוח בבחירת הפוליסה המתאימה עבורך.

 

2. בדוק האם הפרמיה קבועה או משתנה

בבחירה בין פוליסה בפרמיה משתנה או קבועה, יש לקחת בחשבון את גיל ההצטרפות לביטוח שכן, בפרמיה משתנה, המחיר לאדם צעיר, אומנם אטרקטיבי במיוחד, אך הוא מתעדכן עם הגיל.

 

3. בדוק מהם תנאי ההחרגות בפוליסה

מומלץ להקפיד ולקרוא את הפוליסה ולבדוק מהם החריגים  בפוליסה – כלומר, מהם המצבים בהם אין כיסוי.

 

4. בחן האם ישנו צורך בכיסויים נוספים

יש לבחון האם הכיסוי בפוליסה מספק והאם יש צורך בהשלמות של כיסויים נוספים.

 

5. בדוק את אורך תקופת ההמתנה והאשכרה

יש לבדוק מה אורכה של תקופת ההמתנה (התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מהרגע שהוא נזקק לטיפול ועד למועד שבו יתחיל להיות זכאי לכיסוי ביטוחי), ככל שקיימת.

1. מלא באופן מפורט את טופס התביעה

עליך למלא את ערכת התביעה, כולל שאלון הערכה תפקודי (שימולא על ידי רופא מטפל או עובד סוציאלי). לפני הגשת התביעה - חשוב לדעת, כי התנאים הקובעים הם אלה המפורטים בפוליסה שברשותך. כמו כן, במקרה של סתירה או אי בהירות - תנאי הפוליסה קובעים.

 

2. צרף לטופס מסמכים רפואיים רלוונטיים

לטופס התביעה עליך לצרף את המסמכים הבאים: פרטי תולדות המחלה, מסמכי אשפוז רלוונטיים ובמקרה של "תשישות נפש" עליך לצרף גם אבחנה מנוירולוג או פסיכוגריאטר.

 

3. שלח לנו את הטפסים המלאים

לאחר מילוי הטפסים עליך לשלוח אותם אלינו לכתובת: "כלל חברה לביטוח בע"מ", ת.ד. 37070 תל אביב 6136902. לידי מחלקת תביעות.

 

4. ייתכן ותדרש להיבדק ע"י רופא מטעמנו

לאחר קבלת הטפסים, ברוב המקרים נבקשך להיבדק ע"י רופא, אחות או עובד סוציאלי מטעמנו. הבדיקה תתואם עימך מראש והיא תיערך במקום מגוריך.

אם נזדקק לחומר רפואי נוסף או אחר נודיעך בכתב.

 

5. המתן לקבלת תשובה באשר לתנאי זכאותך

עם קבלת תוצאות הבדיקה בחברה נודיעך באשר לעמידתך בתנאי הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח.

1. ניתוח שיבוצע באמצעות ספקי שירות

במידה ובחרת לעבור ניתוח פרטי באמצעות נותני שירות (רופא או בית חולים) המצויים בהסדר של "כלל ביטוח", עליך למלא את ערכת התביעה בהתאם להוראות ולהנחיות ולהעבירה אלינו באמצעות פקס. לאחר קבלת הטפסים המלאים נציג שירות של "כלל בריאות" יטפל בתביעתך וילווה אותך לאורך כל הדרך עד לסגירת התביעה, השלמת הניתוח והחזר ההוצאות הרפואיות המגיעות לך בהתאם לתנאי הפוליסה.

 

2. ניתוח שיבוצע ע"י ספקי שירות חיצוניים

במידה ובחרת לעבור ניתוח פרטי באמצעות נותן שירות שאינם בהסכם עם חברת הביטוח: עליך למלא את ערכת התביעה בהתאם להנחיות. עם קבלת הפרטים, תתבקש להעביר אלינו לאחר ביצוע הניתוח את דו"ח הניתוח וכן קבלות מקוריות בגין התשלום עבורו ואנו נבדוק את ההחזרים בהתאם לתנאי הפוליסה.

אם באפשרותך לבצע ניתוח פרטי כאמור באמצעות ביטוח משלים של קופת החולים שבה אתה חבר (שב"ן): אפשרות זו היא המומלצת ביותר, משום שכך תזכה הן לניתוח פרטי והן לפיצוי כספי מיוחד מאיתנו. במקרה כזה עליך להעביר לנו את ערכת התביעה כשהיא מלאה על שלושת חלקיה ולציין כי הנך עתיד לעבור את הניתוח באמצעות קופת החולים שלך.

במידה והינך מבוטח ב"כלל בריאות", ביכולתך לבחור רופא ומנתח מתוך רשימה הכוללת את מיטב הרופאים והמנתחים. לנוחיותך, תוכל להיעזר במנגנון החיפוש שבאתר על מנת לאתר את הרופא המומחה אשר ברצונך כי יבצע את הניתוח. אם הינך מתקשה בבחירת מנתח, או במידה ויש לך שאלות נוספות, צוות המוקד של "כלל בריאות" ישמח לעמוד לרשותך, כדי לסייע לך בבחירה וכדי לענות על כל שאלה.

לפתיחת רשימה לחץ אנטר יש להשתמש בחיצי המקלדת לשינוי הערך ש להקליד את שם היישוב ולעבור באמצעות חצי המקלדת בין היישובים המתאימים ברשימה ולבחור את היישוב באמצעות מקש ה-Enter