לוחות זמנים לטיפול בתביעות ביטוח סיעודי

סעיף בחוזר

הפעולה

המועד הקבוע בחוזר

5.1.6(ב)(1)

שליחה טפסי תביעה למבוטח (לרבות טופס ויתור סודיות)

עד יום עסקים אחד (1) ממועד הפנייה

5.1.6(ב)(1)

שליחת טפסי תביעה למבוטח (לרבות טופס ויתור סודיות) אשר פנה באמצעות דואר או פקס

עד חמישה (5) ימי עסקים ממועד הפנייה

5.1.6(ב)(3)(ב)

הודעת קבלת מסמכים על-ידי הנציג האישי בשיחה טלפונית

עד שני (2) ימי עסקים ממועד קבלת הטפסים

5.1.6(ב)(3)(ב)

הודעת קבלת מסמכים על-ידי הנציג האישי בשיחה טלפונית למבוטח אשר פנה באמצעות דואר או פקס

עד חמישה (5) ימי עסקים ממועד קבלת הטפסים

5.1.6(ב)(3)(ג)

פניית החברה לגורמים הרלוונטיים לקבלת מידע הנדרש לקביעת יכולתו התפקודית של המבוטח

עד שני (2) ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים

5.1.6(ב)(4)

הכרעת בתביעת המבוטח

עד עשרים (20) ימי עסקים ממועד הודעת קבלת המסמכים ולאחר שהחליטה החברה כי המידע שברשותה מספק לקביעת יכולתו התפקודית של המבוטח

5.1.6(ב)(5)

הפניית המבוטח לביצוע הערכת תפקוד קובעת

עד עשרים (20) ימי עסקים ממועד קבלת הודעת המסמכים ולאחר שהחליטה החברה כי המידע שברשותה אינו מספק לקביעת יכולתו התפקודית של המבוטח

5.1.6(ב)(7)

הכרעה בתביעת המבוטח

עד חמישה-עשר (15) ימי עסקים ממועד קבלת הערכת התפקוד הקובעת

5.1.6(ג)(2)

יצירת קשר עם המבוטח לתיאום מועד לביצוע הערכת תפקוד

עד שלושה (3) ימי עסקים לאחר שהחליטה החברה כי המידע שברשותה אינו מספק לקביעת יכולתו התפקודית של המבוטח

5.1.6(ג)(2)

ביצוע הערכת תפקוד קובעת

עד שלושה (3) ימי עסקים ממועד יצירת קשר עם המבוטח לתיאום הערכת התפקוד (אלא אם ביקש המבוטח שההערכה תתבצע במועד מאוחר יותר)

5.1.6(ג)(10)

העברת ממצאי הערכת התפקוד על-ידי הספק המעריך למבוטח ולחברת הביטוח

בתוך שלושה (3) ימי עסקים ממועד ביצוע הערכת התפקוד

5.1.6(ג)(10)

שליחת ממצאי הערכת תפקוד למבוטח

בתוך שלושה (3) ימי עסקים ממועד בקשת המבוטח

5.1.6(ד)(1)(ב)

דחיית החברה את ממצאי הערכת התפקוד הקובעת

עד חמישה-עשר (15) ימי עסקים ממועד קבלת תוצאות הערכת התפקוד הקובעת

5.1.6(ד)(1)(ג)

הודעה למבוטח על דחיית ממצאי הערכת התפקוד הקובעת

בסמוך לקבלת החלטה כאמור בסעיף 5.1.6(ד)(1)(ב)

5.1.6(ד)(2)(ב)

מינוי ספק מכריע

עד שלושה (3) ימי עסקים ממועד ההודעה למבוטח על דחיית הערכת התפקוד הקובעת

5.1.6(ד)(2)(ג)

הגשת חוות דעתו המקצועית של הספק המכריע לחברת הביטוח

עד חמישה (5) ימי עסקים מקבלת החומר הרלוונטי

5.1.6(ד)(2)(ג)

העברת חוות דעתו המקצועית של הספק המכריע למבוטח

מיד עם קבלתה

5.1.6(ה)

ערעור המבוטח על כל החלטה לגבי תביעתו

בכל עת (בכפוף להתיישנות)