ביטוח סיעודי "לאומית סיעוד" עד ה-31.03.19

עיקרי הפוליסה החל מ-01.07.17

 

פוליסת לאומית סיעוד מבית "כלל ביטוח", כוללת:

• תנאים לזכאות גמלת סיעוד
  מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או לקוי בריאותי אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 פעולות לפחות מתוך 6 פעולות היומיום המפורטות בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסה, או תשישות נפש, כהגדרתה בפוליסה, שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.
• גובה גמלת הסיעוד - מחושבת לפי גיל המבוטח במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח:

 

למבוטח שמצטרף מיום 1 ביולי 2017:

 

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי):

- גיל הצטרפות לראשונה עד 49 - 5,500 ש"ח.

- גיל הצטרפות לראשונה מ-50 ועד 59 - 4,500 ש"ח.

- גיל הצטרפות לראשונה מ-60 ומעלה - 3,500 ש"ח.

 

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי):
- גיל הצטרפות לראשונה עד 49 - 80% ולא יותר מ-10,000 ש"ח.
- גיל הצטרפות לראשונה מ-50 ועד 59 - 80% ולא יותר מ-6,500 ש"ח.
- גיל הצטרפות לראשונה מ-60 ומעלה - 80% ולא יותר מ-4,500 ש"ח.

למבוטח שהצטרף עד ליום 30 ביוני 2016:

 

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי):
- גיל הצטרפות לראשונה עד 49 - 5,500 ש"ח.
- גיל הצטרפות לראשונה מ-50 ועד 64 - 4,500 ש"ח.
- גיל הצטרפות לראשונה מ-65 ומעלה - 3,500 ש"ח.

 

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי):
- גיל הצטרפות לראשונה עד 49 - 80% ולא יותר מ-10,000 ש"ח.
- גיל הצטרפות לראשונה מ-50 ועד 64 - 80% ולא יותר מ-6,500 ש"ח.
- גיל הצטרפות לראשונה מ-65 ומעלה - 80% מההוצאה בפועל ולא יותר מ-4,500 ש"ח

 

סכום תגמולי הביטוח צמוד למדד חודש מאי 2016 שפורסם ביום 15 ביוני 2016.

 

• משך תשלום גמלת הסיעוד
  תקופת התשלום תתחיל בתום תקופת המתנה בת 60 ימים ותשולם כל עוד המבוטח נמצא במצב סיעודי. תקופת התשלום המרבית הינה 60 חודשים. שחרור מתשלום פרמיה/דמי ביטוח מבוטח הזכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה, יהיה משוחרר מתשלום דמי ביטוח בעד התקופה שבשלה הוא זכאי לקבל תגמולי ביטוח.

 

• הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד
  הזכאות לקבלת גמלת סיעוד נקבעת בהתאם להוראות הפוליסה ובהתבסס על מכלול פרמטרים ראייתיים שמצביעים על מצבו תפקודי של המבוטח, ובכלל זה: הערכה תפקודית, הערכה קוגנטיבית, מסמכים רפואיים, מסמכי המוסד לביטוח לאומי, התרשמות עובדת סוציאלית, דוחות תפקודיים וקוגניטיביים של גורמים נוספים וכן ממצאים נוספים. יובהר כי לא בכל המקרים נעשה שימוש בכל הפרמטרים הנזכרים לעיל, וכל מקרה נבחן לגופו.

 

• המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע 50% מכל פעולת ADL
  בכל אחת מפוליסות הסיעוד מוגדרת רשימה של פעולות יומיומיות (Activities of Daily Living"ADL"), בהתאם לאמור בכל פוליסה ופוליסה, במקרה בו המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך הפעולות האמורות, הוא יחשב כסיעודי ויהא זכאי לתגמולי סיעוד, הכל בהתאם לתנאי הפוליסה. על מנת שייקבע כי מבוטח אינו מסוגל לבצע פעולת ADL מסויימת לא נדרשת חוסר יכולת לקיים את הפעולה במלואה, אלא רק 50% ממנה או יותר. במסגרת ביצוע בדיקת ההערכה התפקודית נבדקות יכולותיו של המבוטח לבצע את פעולות הADL. השאלה האם המבוטח יכול או שאינו יכול לבצע 50% מכל פעולת ADL נקבעת במסגרת הבדיקה האמורה לאור התרשמותו של הבודק מטעם המבטח ובהתאם למפורט בטופס ההערכה התפקודית. יובהר שוב כי בסופו של תהליך השאלה האם יכול המבוטח לבצע ADL או לא תקבע בהסתמך על מכלול נתונים ומידע, כאשר בדיקת ההערכה התפקודית היא אחד הפרמטרים.