ביטוח סיעודי "מכבי סיעוד" עד ה-31.12.18

אורח החיים המודרני עלול להפגיש אותנו מדי יום עם מצבים טרגיים העלולים להפוך כל אדם בכל גיל, מאדם בריא ועצמאי לסיעודי.

הטכנולוגיה והתקדמות הרפואה מאפשרות אריכות ימים גם במצב סיעודי הדורש התמודדות עם הוצאות כלכליות בלתי מבוטלות פוליסה לביטוח סיעודי "מכבי סיעודי" מבית "כלל ביטוח", מעניקה למבוטחיה פיצוי למבוטח סיעודי השוהה בבית או שיפוי למבוטח סיעודי השוהה במוסד.

בכל גיל ובכל מצב - חשוב להיות עצמאי ולא תלוי באחרים

עיקרי המסלול

 

עיקרי הפוליסה החל מ- 1.7.17

 

פוליסת מכבי סיעוד מבית "כלל ביטוח", מקנה:

  • גובה גמלת הסיעוד

למבוטח שמצטרף מיום 1 ביולי 2017:

 

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי):

- גיל הצטרפות לראשונה עד 49 - 5,500 ש"ח.

- גיל הצטרפות לראשונה מ-50 ועד 59 - 4,500 ש"ח.

- גיל הצטרפות לראשונה מ-60 ומעלה - 3,500 ש"ח.

 

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי):

- גיל הצטרפות לראשונה עד 49 - 80% ולא יותר מ-10,000 ש"ח.

- גיל הצטרפות לראשונה מ-50 ועד 59 - 80% ולא יותר מ-6,500 ש"ח.

- גיל הצטרפות לראשונה מ-60 ומעלה - 80% ולא יותר מ-4,500 ש"ח.

 

למבוטח שהצטרף עד ליום 30 ביוני 2016 לפוליסה הקודמת ועבר ברצף לפוליסה זו:

1. היה בתוכנית סיעודי זהב:

  • למבוטח השוהה בבית - תגמול ביטוח חודש בסך 5,500 ש"ח (פיצוי).
  • למבוטח השוהה במוסד - תגמול ביטוח חודשי - 80% ולא יותר מ-10,000 ש"ח (שיפוי).

2. היה בתכנית סיעודי כסף: 

למבוטח השוהה בבית - תגמול ביטוח חודשי (פיצוי):

  • גיל הצטרפות לראשונה עד 49 - 5,500 ש"ח.
  • גיל הצטרפות לראשונה מ-50 ומעלה - 4,500 ש"ח.

למבוטח השוהה במוסד - תגמול ביטוח חודשי (שיפוי):

  • גיל הצטרפות לראשונה עד 49 - 80% ולא יותר מ-10,000 ש"ח.
  • גיל הצטרפות לראשונה מ-50 ומעלה - 80% ולא יותר מ-6,500 ש"ח.

*סכומי הביטוח צמודים למדד שיחול ביום 1 ביולי 2016.

 

  • תנאים לזכאות גמלת סיעוד
    מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או לקוי בריאותי אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות 3 מתוך 6 פעולות היומיום המפורטות בהגדרת מקרה הביטוח, או מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח עקב "תשישות נפש" (כמוגדר בהגדרת מקרה הביטוח) שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.
  • תקופת תשלום
    - תקופת התשלום תתחיל בתום תקופת המתנה בת 60 יום ותשולם כל עוד המבוטח נמצא במצב סיעודי. תקופת התשלום המרבית הינה 60 חודשים.
    - תקופת המתנה - תקופה המתחילה במועד שבו אירע מקרה הביטוח ומסתיימת 60 ימים לאחר מכן, ובתנאי שבמהלך כל התקופה מתקיים לגבי המבוטח מקרה ביטוח. לא תימנה יותר מתקופת המתנה אחת אלא אם כן חלפו יותר מ-12 חודשים מהמועד שבו פסק מלהתקיים לגביו מקרה ביטוח.
    - שחרור מתשלום פרמיה/ דמי ביטוח - במהלך התקופה בה זכאי המבוטח לקבלת תגמולי סיעוד, יהא המבוטח משוחרר מתשלום דמי ביטוח.

  • הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד
    הזכאות לקבלת גמלת סיעוד נקבעת בהתאם להוראות הפוליסה ובהתבסס על מכלול פרמטרים ראייתיים שמצביעים על מצבו תפקודי של המבוטח, ובכלל זה: הערכה תפקודית, הערכה קוגניטיבית, מסמכים רפואיים, מסמכי המוסד לביטוח לאומי, התרשמות עובדת סוציאלית, דוחות תפקודיים וקוגניטיביים של גורמים נוספים וכן ממצאים נוספים. יובהר כי לא בכל המקרים נעשה שימוש בכל הפרמטרים הנזכרים לעיל, וכל מקרה נבחן לגופו.

  • המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע 50% מכל פעולת ADL
    בכל אחת מפוליסות הסיעוד מוגדרת רשימה של פעולות יומיומיות ADL (Activities of Daily Living). בהתאם לאמור בפוליסה, במקרה בו המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך הפעולות האמורות, הוא יחשב כסיעודי ויהא זכאי לתגמולי סיעוד, הכל בהתאם לתנאי הפוליסה. על מנת שייקבע כי מבוטח אינו מסוגל לבצע פעולת ADL מסוימת לא נדרשת חוסר יכולת לקיים את הפעולה במלואה, אלא רק 50% ממנה או יותר. במסגרת ביצוע בדיקת ההערכה התפקודית נבדקות יכולותיו של המבוטח לבצע את פעולות ה- ADL. השאלה האם המבוטח יכול או שאינו יכול לבצע 50% מכל פעולת ADL נקבעת במסגרת הבדיקה האמורה לאור התרשמותו של הבודק מטעם המבטח ובהתאם למפורט בטופס ההערכה התפקודית. יובהר שוב כי בסופו של תהליך השאלה האם יכול המבוטח לבצע ADL או לא תקבע בהסתמך על מכלול נתונים ומידע, כאשר בדיקת ההערכה התפקודית היא אחד הפרמטרים.
לפתיחת רשימה לחץ אנטר יש להשתמש בחיצי המקלדת לשינוי הערך ש להקליד את שם היישוב ולעבור באמצעות חצי המקלדת בין היישובים המתאימים ברשימה ולבחור את היישוב באמצעות מקש ה-Enter